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城乡居民基本医疗政策解读

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  • 发布时间:2020-06-24

一、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险?缴费标准是多少?

我市户籍或常住我市,且未在我市参加城镇职工基本医疗保险的人员,均可以参加城乡居民基本医疗保险。  

二、参加城乡居民基本医疗保险如何参保缴费?

城乡居民按属地原则,新参保需到乡镇(村)、街道(社区)的劳动就业和社会保障服务中心(站)持身份证(户口簿)或社会保障卡办理缴费。

城乡居民续保可通过银行代收(银行柜台、银行手机APP、网银、银行自助终端)和代扣方式办理缴费业务。工商银行、建设银行、中国银行、邮政储蓄银行、农业银行、成都银行、乐山商业银行和农村信用合作社(农村商业银行)在我市设立的所有营业网点均可办理缴费和签订代扣协议。还可通过四川省电子税务局、天府e税APP、四川税务微信公众号及我市税务机关各办税服务厅办理缴费和签订代扣协议。

城乡低保对象、重度残疾人员等享受优惠政策的特殊人员由相关部门核实身份后,请凭相关证明(如残疾证等)到户籍(居住)所在地的乡镇(村)、街道(社区)参续保缴费(各级经办机构根据实际情况明确)。代收银行不能办理享受优惠政策人员缴费业务。

驻内大中专院校学生由学校统一组织在辖区内参续保并代收代缴医疗保险费。

三、城乡居民参保的缴费时间是如何规定的?

(1)新参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民在工作日随到随参。(2)已参加城乡居民基本医疗保险人员的续保缴费,应在每年的9月1日至次年的3月31日续缴下年度保费。

参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民未按规定时间续保缴费的视为中断参保。新参保人员和中断参保后续保的人员,均有6个月的医疗待遇等待期。

四、新出生婴儿怎么参保?

新出生婴儿从出生之日起3个月内参保并缴纳出生当年度基本医疗保险费的,从出生之日起至当年12月31日享受相应医疗待遇。

五、城乡居民门诊医疗待遇是如何规定的?

城乡居民基本医疗保险参保人员享受门诊统筹待遇,可在定点医疗机构或定点药店刷卡就医购药,门诊统筹待遇当年度结余部分不能跨年使用,结转到基本医疗保险门诊统筹基金。2020年城乡居民基本医疗保险参保人员门诊统筹标准为170元/人·年,其中的70元只能用于支付在定点基层医疗卫生机构发生的符合规定的门诊医疗费用(含一般诊疗费)。

六、城乡居民住院医疗费报销政策是如何规定的?

参保人员在定点医疗机构住院,医疗费用报销方法是:

(医疗总费用-自负部分-起付金)×报销比例。

医院级别

起付金(元)

城乡居民基本医疗保险报销比例

一级及以下医疗机构

200

85%

二级医疗机构

400

75%

三级乙等医疗机构

600

70%

三级甲等医疗机构

1000

60%

自负部分包括医保目录以内规定需要参保人员先行自付部分的费用,和医保目录以外需要参保人员全额自费的药品费、材料费、诊疗项目费等。

七、如何办理医保入院登记?

参保人员因病情需要住院治疗的,在入院72小时内凭本人社会保障卡到定点医疗机构的医保办登记。暂未办理社会保障卡,可凭第二代身份证及复印件在定点医疗机构办理住院登记。无社会保障卡的参保人员,可凭第二代身份证及复印件或户口簿及复印件向定点医疗机构提出住院手工结算申请,由定点医疗机构向医保经办机构申请手工结算,经医保经办机构确认后可办理住院费用手工结算。

八、如何办理医疗保险出院结算?

出院结算时,经医院医保办按政策规定审核后,参保人员只需支付个人负担的医疗费用,属于基本医疗保险基金支付的费用由定点医院与医保经办机构结算。

九、城乡基本医疗保险的年度最高报销限额是多少?

参保人员在一个自然年度内,城乡居民基本医疗保险最高累计报销12万元。

十、哪些医疗费用不纳入城乡基本医疗保险报销范围?

(1)应当从工伤保险基金中支付的;(2)应当由第三人负担的;(3)应当由公共卫生负担的;(4)在境外就医的;(5)非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用(急诊急救除外);(6)国家和省、市规定的其他不予支付的项目。

十一、城乡居民转诊转院的报销政策是什么?

(1)城乡居民基本医疗保险参保人员应先到我市的县级及以下定点医疗机构住院就医,因病情需要转至三级甲等医院(市中医院除外)就医的,需由县级及以下定点医疗机构出具转诊转院手续后才能报销住院费用,未办理转诊转院手续的不予报销(急诊急救患者、65周岁以上老年人、14周岁及以下儿童、孕产妇除外)。

(2)确因市内医疗技术和设备条件限制,参保人员需转至市外定点医疗机构就医的,应由我市二级甲等及以上定点医疗机构审批同意并填写《内江市城乡基本医疗保险转诊、转院备案表》,经医保经办机构备案后,其在异地定点医疗机构就医住院的医疗费,按对应级别医疗机构的报销比例降低10%进行报销。

(3)参保人员按规定办理了转诊转院手续后,在72小时内(节假日顺延)转入定点医疗机构住院治疗的,起付额按就高不就低的原则只计算一次。参保人员首次完善转院手续后,在一个自然年度内,第二次及以上与首次转院医院一致,疾病相同的,可不需办理转诊转院手续,按转院报销政策进行报销。

十二、城乡居民参保的生育医疗费报销政策是如何规定的?

参保的城乡居民中,符合国家计划生育政策的育龄妇女生育医疗费,实行定额补助。参加城乡居民基本医疗保险的顺产补助800元,剖宫产补助1200元,多胎生育的每多生一孩增加补助200元。其享受待遇时间的规定与基本医疗保险住院医疗待遇相同。

温馨提示

(1)医生在为您使用乙类和自费药品、检查治疗项目时,应先征得您同意并签字认可,没有征得您同意而使用发生的乙类和自费费用,您可以拒绝支付。

(2)如您住院治疗未达到出院指征时,医疗机构为您办理出院手续并让您在15日内再次入院继续治疗同一疾病的,属于分解住院行为。您可以向医保经办机构举报,经核属实的,将依有关规定对定点医疗机构给予处罚。定点医疗机构不得转嫁或要求您承担相应费用。

(3)请您配合医保经办机构对定点医疗机构分解住院、过度医疗、挂床住院、冒名就诊、冒名住院、虚假治疗等违反医保政策和侵害参保人权益的行为进行监督,并可实名举报。对举报属实的,我们将按有关规定给予奖励,并为举报人承担保密责任。

(4)妥善保管您的社会保障卡,不能转借他人使用。

(5)在就医和办理入院时,请主动出示您本人的社会保障卡。

(6)如果您因外伤(骨折)入院,请主动配合出示相关证明资料,并如实叙述受伤情况。如经医保部门核实外伤系因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引起的,医保基金将拒付相关费用。

(7)利用社会保障卡在定点医药机构刷卡套取现金,属于违法行为。                               

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